Содержание:

Беременность – своеобразная проверка системы свертывания крови, ведь постепенно к родам кровь "густеет", так задумано природой. Происходит это в пределах нормы или есть риск тромбоза во время беременности? На этот вопрос должен ответить акушер-гинеколог, наблюдающий беременную, или врач-гематолог. О профилактике и лечении тромбозов во время беременности рассказывает профессор Виктория Омаровна Бицадзе.

К содержанию

Как работает система свертывания крови

О нарушении кровообращения из-за тромбов мы знаем применительно к инфаркту и инсульту. Почему образуются тромбы?

Никто не задумывается кроме, пожалуй, гемостазиологов (ученых, занимающихся изучением системы свертывания крови) и патологов, почему в условиях нормы у здорового человека кровь не сворачивается внутри сосудов, а остается жидкой и обеспечивает эффективное кровообращение. Но стоит капле крови этого же здорового человека "покинуть" просвет сосуда и попасть на стекло или другую поверхность, как образуется сгусток или, иначе говоря, тромб. И, с другой стороны, почему, поранившись, мы не истекаем кровью?

В организме человека как в живой саморегулирующейся системе поддерживается баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью гемостаза (системы свертывания крови). Это означает, что в зависимости от потребностей организма либо обеспечивается равновесие между этими прямо противоположными по своим эффектам системами, либо начинают превалировать эффекты одной из них.

К слову, тромбообразование (образование сгустка крови внутри сосуда) может быть и физиологическим тоже (то есть, необходимым с точки зрения обеспечения безопасности организма). Например, при травмах, ранениях, при родах, когда повреждается целостность сосудов и существует опасность кровотечения, немедленно "включаются" и превалируют свертывающие механизмы системы гемостаза, направленные на остановку кровотечения через образование временной "заплатки" - тромба - в месте повреждения сосуда. Далее включатся механизмы противосвертывающей системы, которые не дают тромбу нарастать бесконечно. То есть "борьба и единство противоположностей" в данном случае являются основой сбалансированности системы гемостаза в норме.

Что касается патологического тромбообразования, то здесь мы имеем дело как раз-таки с нарушением естественного физиологического баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза в пользу превалирования первой и/или недостаточности второй. Наиболее неблагоприятна ситуация, когда одновременно имеет место активация свертывающей системы и подавление противосвертывающей.

К содержанию

Почему возникают тромбозы у беременных

Что способствует развитию тромбоза в обычной жизни и при беременности? Почему у некоторых женщин во время беременности может повыситься риск тромбозов?

Согласно концепции "триады Вирхова", которая была предложена выдающимся берлинским врачом и патологом из знаменитой клиники Charite Рудольфом Вирховым еще в 1856 году, основными глобальными факторами для образования тромба являются:

  1. нарушения целостности сосудистой стенки (повреждение сосуда);
  2. изменения свойств крови, а точнее повышение свертывающей ативности ("вязкости") крови;
  3. замедление кровотока в сосудах.

По сути, все известные сегодня факторы риска тромбозов укладываются в эту триаду. Это, например, повреждение внутренней выстилки сосудов свободными радикалами, окисленными формами гомоцистеина, иммунными комплексами, антителами (в первую очередь, антифосфолипидными антителами), атеросклеротической бляшкой, вирусами, бактериальным эндотоксином, химиопрепаратами и т.д.

Сегодня повреждению эндотелия отводится огромная роль в развитии тромбозов. Дело в том, что интактный (не поврежденный) эндотелий в норме обладает естественным антитромботическим эффектом и является по сути не просто атромбогенным, но и способствует поддержанию жидкого состояния крови в неповрежденных сосудах.

Однако в условиях повреждения эндотелия он из нашего друга превращается во врага, потому что меняет свои противотромботические эффекты на прямо противоположные и готов предоставить свою поверхность на протяжении поврежденного участка для налипания тромботических масс с тромбообразованием вплоть до полной закупорки просвета сосуда.

Факторы риска тромбозов можно разделить на:

  • транзиторные (преходящие) – оперативные вмешательства, обездвиживание вследствие травмы или при длительных путешествиях (многочасовые перелеты и пр.), сама по себе травма, переломы крупных трубчатых костей, шейки бедра, обезвоживание, тяжелые вирусные и бактериальные инфекции и др.
  • связанные с наличием хронических или длительно существующих заболеваний – заболевания сердечно-сосудистой системы, варикозное расширение вен нижних конечностей, сахарный диабет и тяжелые нарушения обмена веществ, аутоиммунные заболевания в стадии обострения, онкологические заболевания и др.
  • связанные с образом жизни и окружающей средой – вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), несбалансированное питание, богатое насыщенными жирами и простыми углеводами, малоподвижный образ жизни, стрессы, плохая экология (отсюда выше риски ожирения, сахарного диабета и метаболического синдрома, сердечно-сосудистых осложнений и онкологических заболеваний)
  • связанные с генетической предрасположенностью к тромбозам (генетическая тромбофилия) и/или с приобретенной тромбофилией – антифосфолипидным синдромом (АФС)

Сочетание нескольких факторов риска многократно увеличивает вероятность реализации склонности к тромбозу – в реальный тромбоз. Самый красноречивый пример – беременность. Это особое, временное состояние, которое сопровождается так называемой физиологической гиперкоагуляцией, то есть активацией свертывающей активности крови, которая постепенно повышается в течение беременности, и изменения становятся наиболее выражены в третьем триместре и в послеродовом периоде.

В целом во время беременности риск развития тромбозов в 4-10 раз выше, чем у небеременных женщин. Беременность можно назвать своеобразным "экзаменом" на наличие скрытой предрасположенности к тромбозам, поскольку в отсутствие дополнительных триггеров, таких как беременность, к примеру, та же самая генетическая тромбофилия (мутация Лейдена, мутация протромбина и др.) может никак себя не проявлять.

Поэтому нередко эти формы генетической тромбофилии называют еще и скрытой тромбофилией, но беременность все скрытое делает явным. Так, если у мужчин со скрытой тромбофилией первая манифестация тромбоза при той же мутации Лейдена может произойти ближе к 40 годам и старше, когда начинают "накапливаться" другие факторы риска, то у женщин первая манифестация тромбоза чаше происходит в молодом возрасте именно во время беременности или сразу после родов.

К содержанию

Профилактика и лечение тромбозов во время беременности

Как можно понять, кто в зоне риска развития тромбоза?

Выяснить все возможные факторы риска тромбозов у беременных или планирующих беременность женщин - задача врача акушера-гинеколога. Помимо образа жизни, наличия тех или иных хронических заболеваний и пр., крайне важно понять, есть ли у пациентки отягощенный личный или семейный анамнез, свидетельствующий о предрасположенности к тромбозам. То есть были ли у пациентки или у ее родственников первой линии родства тромбозы в возрасте до 50-55 лет. Именно анализ этой информации в дальнейшем определяет необходимость более глубокого обследования на предмет скрытой генетической тромбофилии или антифосфолипидных антител, а также состояния системы гемостаза по данным специальных показателей.

Я не хотела бы, чтобы у женщин, впервые планирующих беременность, или у беременных сформировалась "тромбофобия". Сегодня существуют специальные шкалы оценки рисков тромбозов у беременных и родильниц и протоколы ведения беременности и родов, и врачи акушеры-гинекологи все это умеют делать. Но в ряде случаев бывает необходима консультация в специализированных центрах, занимающихся ведением беременных с высоким риском тромбозов и у специалистов с большим опытом ведения пациенток с различными формами тромбофилии.

Тем не менее, задуматься об обследовании на предмет генетической тромбофилии и антифосфолипидного синдрома должны женщины с привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, преэклампсией, отслойкой плаценты в анамнезе, не говоря уже о случаях тромбозов у женщины или ее родственников в молодом возрасте.

В настоящее время для профилактики тромбозов у беременных существуют препараты, снижающие активность свертывающей системы и препятствующие образованию тромбов, которые не проходит через плаценту и которые можно применять при грудном вскармливании.

Кстати говоря, учитывая, что при COVID-19 риск тромбозов значительно повышается, беременным даже с легкими формами COVID-19 при отсутствии противопоказаний может быть рекомендован прием препаратов, препятствующих образованию тромбов.

Тромбоз у беременной сказывается только на ее здоровье, или ребенок внутриутробно тоже страдает?

Тромбофилия может быть не только причиной тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц, но и причиной типичных акушерских осложнений, не связанных, на первый взгляд, с процессами тромбообразования. Я имею в виду такие осложнения, как привычное невынашивание беременности, внутриутробную гибель плода, отслойку нормально расположенной плаценты, преэклампсию, внутриутробную задержку роста плода. Хотя механизмов, через которые реализуются эти осложнения при тромбофилии, много, я бы хотела отметить, что тромбоз мелких сосудов в плаценте играет большую роль, хотя это не единственный возможный механизм.

Так называемый антифосфолипидный синдром (АФС), являясь приобретенной иммунной формой тромбофилии, прямо ответственен как за типичные акушерские осложнения, так и за венозные и артериальные тромбозы. Клинические критерии этого синдрома включают практически всю акушерскую патологию и/или тромбозы.

В условиях тромбофилии и тромбоза мелких сосудов плаценты или сосудов пуповины развиваются тяжелые, порой необратимые нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, если беременная не была срочно родоразрешена. Состояние новорожденного и прогноз (как краткосрочный, так и долгосрочный) во многом зависят от массы плода и длительности и степени тяжести состояния плода.