В 2013 году сообщение о двойной мастэктомии у Анджелины Джоли вызвало шок — но, к счастью, это не единственный способ избежать онкологического заболевания. Врач Анджелины Джоли рассказывает, кому надо сдавать анализ на BRCA-1 и BRCA-2 и какой путь профилактики рака молочной железы выбрать, если мутация генов подтвердится.
Фото из Instagram Анджелины Джоли
BRCA — что это и как связано с раком молочной железы
Эта четырехбуквенная аббревиатура привлекла немало внимания, хотя большинство людей не знают, что она обозначает, для чего нужна и применима ли к ним.
BRCA — это два гена, которые есть у всех нас: BRCA-1 и BRCA-2 (аббревиатура означает BReast CAncer — "рак груди"). Здоровые гены BRCA подавляют рост опухолевых клеток, исправляя или уничтожая поврежденные клетки до того, как они образуют массу.
Но в некоторых семьях гены BRCA повреждены и передаются из поколения в поколение. Менее 10% всех злокачественных опухолей молочной железы и 14% — яичников вызываются генами BRCA или другой генетической мутацией, унаследованной от любого из родителей.
Да, для того чтобы точно узнать о своих генетических мутациях и возможной опасности, нужно знать и историю семьи отца. Половину ДНК вы получили от него, а половина всех носителей мутации BRCA — мужчины.
У населения в целом мутации BRCA встречаются примерно у каждого 450-го человека, но вот у евреев-ашкеназов (еврейского населения Германии, Польши, Литвы, Украины и России — в отличие от евреев-сефардов, происходящих в основном из Испании, Франции, Италии и Северной Африки) ее носителем является каждый 40-й. Учитывая эти цифры, еврейкам-ашкенази, у которых в семье были больные раком молочной железы или яичников, стоит сдать генетический тест (подробнее об этом — ниже).
Чем опасны мутации генов BRCA-1 и BRCA-2
Почему BRCA так важен? Если вы носительница этой мутации, то риск рака груди у вас в 25 раз выше, чем у среднестатистической 50-летней женщины, а риск рака яичников — в 30 раз. У женщин — носительниц BRCA-1 вероятность развития болезни в течение жизни выше на 87%, а яичников — на 54%.
Я чуть больше беспокоюсь за грудь моих пациенток с BRCA-1, потому что 70% случаев онкологии, развивающихся у них, более агрессивные, которые почти всегда требуют химиотерапии даже на первой стадии.
Поскольку гены BRCA сулят проблемы для обеих молочных желез, после того как вы заболеете раком, шансы развития злокачественной опухоли и во второй груди составляют 40–65%. Как вы понимаете, с такой степенью риска многие носительницы BRCA, у которых в одной груди обнаружен рак, предпочитают сделать двойную мастэктомию.
Поскольку средний возраст диагностирования рака с мутацией BRCA-1 — 44 года, а с BRCA-2 — 47 лет, чем раньше вы узнаете об этом гене, тем лучше сможете принять профилактические меры.
И ведь груди и яичники — это еще не все: пациенткам с BRCA также приходится делать скрининг на рак поджелудочной железы (вероятность 2–5%), а носительницам BRCA-2 нужно опасаться меланомы (2–5%). Для сравнения, без мутации гена BRCA риск рака груди — 12,4%, яичников — 1,4%, поджелудочной железы — менее 1%, а меланомы — 2%.
Мужчины с BRCA также в зоне риска. Мужской рак груди чаще проявляется у носителей BRCA-2, чем у BRCA-1 (8% против 1,8%). Кроме того, BRCA-2 повышает риск рака простаты намного больше, чем BRCA-1 (16–25% и минимальное повышение соответственно).
Как и женщины, представители сильного пола с BRCA могут заболеть раком поджелудочной железы (3–6%), а носителям BRCA-2 требуется скрининг на меланому (2–6%). У мужчин без мутации генов BRCA опасность рака груди составляет 0,001%, простаты — 14%, поджелудочной железы — 1,1%, а меланомы — 2,5%.
Надо ли вам сдавать анализ на BRCA: 7 "за", 1 "против"
Пациентки часто говорят мне: "Я не хочу знать, есть ли у меня мутация. Что это изменит?" На самом деле — многое что!
Во-первых, с большой вероятностью у вас нет никакой мутации, и, узнав об этом, вы станете намного меньше тревожиться.
Во-вторых, при положительном анализе на мутацию вам будут назначены более интенсивные методы наблюдения (например, МРТ груди), и дополнительная бдительность может принести пользу — например, помочь обнаружить онкологическое заболевание на ранней стадии благодаря более качественным снимкам.
В-третьих, ваши врачи могут отправить вас на анализ на другие онкологические заболевания, связанные с вашей мутацией.
В-четвертых, ваши маммологи могут предложить вам эффективные лекарства и операции, чтобы снизить риск возникновения заболевания.
В-пятых, другим членам семьи тоже полезно будет знать о вашем статусе.
В-шестых, у вас появится дополнительная мотивация сделать что-то с контролируемыми рисками — тем же питанием и весом, а это в любом случае будет полезно для здоровья.
И, наконец, если вы планируете создать семью, то у вас будет возможность не передать эту мутацию по наследству.
С другой стороны, если знание о мутации лишь усилит вашу тревожность, и вы откажетесь от любых вмешательств, то, может быть, действительно лучше не знать.
Кому стоит подумать о генетическом тестировании: 9 "красных флагов"
Учитывая высокую вероятность рака молочной железы, яичников или других органов при разнообразных мутациях, первый "красный флажок", который предупреждает вас о необходимости генетического тестирования, — случаи онкологии среди родственников обоего пола.
Для этого вам нужно будет провести определенные исследования. Найдите информацию о своих родственниках в первом, втором и третьем поколениях с материнской и отцовской стороны. Вы знаете, почему умер родной брат вашего папы? (Я вообще не знаю, был ли у моего папы родной брат.) Кто каким раком болел?
Если у вас есть хоть один из девяти "красных флажков" (или они есть у нескольких родственников с одной стороны семейного древа), ваш риск генетической мутации превышает 10%, и вам стоит подумать о генетическом тестировании. Вот эти "красные флаги":
- Рак груди до 50 лет или рак яичников в любом возрасте у двух родственниц.
- Происхождение из евреев-ашкеназов плюс один рак груди до 50 лет или рак яичников в любом возрасте.
- Рак груди у любого родственника-мужчины.
- Известный носитель мутации генов BRCA в семье (если у близких родственников, то вероятность передачи носительства 50%).
- Рак груди у вас самих до 50 лет.
- Два типа рака груди (не рецидив) у вас в любом возрасте.
- Трижды негативный рак груди у вас до 60 лет.
- Происхождение из евреев-ашкенази и рак груди у вас в любом возрасте.
- Наличие случаев онкологических заболеваний: у двух или более членов семьи с одной стороны: груди, яичников, поджелудочной железы, простаты, матки, толстой кишки, желудка и/или меланомы.
На анализ обычно сдают слюну или кровь; можно либо проверить наличие всего спектра генов, вызывающих онкологическое заболевание, либо только конкретных генов, интересующих вас. Врач-генетик обсудит с вами последствия тестирования и поможет разобраться, как наличие или отсутствие генетической мутации влияет на ваш риск возникновения рака и возможные варианты его снижения.
У вас нашли мутацию генов BRCA-1 и BRCA-2: что дальше?
Если врачи сообщат вам, что у вас генетическая мутация, то у вас появится целый арсенал нового оружия. Возьмем для примера Сару, только что обручившуюся 26-летнюю учительницу вторых классов. У нее мутация гена BRCA-1, ее мама умерла от рака яичников в 44 года (Саре тогда было четырнадцать), а тетка по материнской линии умерла от рака молочной железы в 51 год.
Сара уже побывала у нескольких врачей, но лишь запуталась еще больше. Я быстро узнала, что Сара, сколько себя помнит, хотела родить двух детей и выкормить их грудью. Она очень любит свою грудь, но считает, что после того, как ее предназначение выкармливать детей будет исполнено, она будет слишком сильно беспокоиться, чтобы сохранить ее.
Вместе с ее женихом Дагом, который всемерно ее поддерживал, мы рассмотрели реальные риски рака молочной железы и яичников у Сары, разделив их по десятилетиям в течение следующих 65 лет (потому что я жду, что она проживет не меньше девяноста). Получив эту новую информацию, она перестала считать ситуацию неотложной и смогла рассуждать спокойнее.
Мы разработали стратегию, которая показалась приемлемой им обоим, — она включала в себя обследование груди и регулярные снимки. Они решили тут же запланировать беременность, а после рождения детей удалить яичники. Двустороннюю профилактическую мастэктомию Сара запланировала на 35 лет. Сара и Даг ушли из кабинета, вооруженные активным планом, подходящим их ситуации.
Если вы носительница генетической мутации и я в первый раз с вами встречаюсь, я постараюсь узнать как можно больше о ваших предубеждениях и характере. Вы также можете сами для себя ответить на следующие вопросы:
- Как чужие переживания по поводу онкологического заболевания повлияли на ваше восприятие лечения и побочных эффектов?
- Вы в долгосрочных отношениях, замужем или живете одна?
- Рожали ли вы? Хотите ли завести детей? В приоритете ли у вас грудное вскармливание?
- Какое значение имеют для вас грудь с точки зрения внешнего вида, сексуального удовольствия и женственности?
- Можете ли вы спокойно жить, зная о риске, или это лишает вас покоя? Какой подверженный риску орган вас больше беспокоит — груди или яичники, и почему?
- Какая у вас профессия, и помешают ли планы, которые мы составляем, вашей работе или поездкам?
Ответы на эти вопросы и другая информация, касающаяся только вас, поможет врачу и даже вам в этом процессе самопознания.
Профилактика рака молочной железы: наблюдение или операция?
Генетические мутации ставят перед пациентами выбор: наблюдение или операция. Широко известен пример Анджелины Джоли, выбравшей второй вариант. Другие же не хотят и близко подходить к скальпелю, предпочитая принимать лекарства. Третьи сосредоточиваются на факторах образа жизни, таких как питание, снижение веса, двигательные нагрузки, а также на режиме глубокого скрининга.
Сам по себе повышенный риск не означает, что вы должны следовать какому-либо единому протоколу. Я хочу помочь женщинам найти путь, который позволит им чувствовать себя спокойными и уверенными в своем выборе.
Помните: наблюдение — это не профилактика, а просто надежда обнаружить опухоль как можно раньше. Путь наблюдения — это рентгенография и осмотры, а также, возможно, прием лекарств, снижающих риск, и использование традиционной китайской медицины. Вот план наблюдений, который я применяю для женщин с повышенным риском:
- В 18 лет начинаются ежемесячные самостоятельные осмотры (СО) и продолжаются до конца жизни.
- В те же 18 лет я каждые шесть месяцев начинаю проводить клинические исследования (КИ).
- В 25 лет мы вводим ежегодную МРТ грудей с макроциклическим гадолинием и ежегодное УЗИ всей груди через шесть месяцев после МРТ.
- В 30 лет мы начинаем еще и ежегодную маммографию.
- Мужчинам с мутацией генов BRCA требуется проводить самостоятельные осмотры и клинические исследования, начиная с 35 лет, а также скрининг простаты с 45 лет.
Больше всего я надеюсь, что солидный план наблюдения заменит тревогу ответами, а страх — уверенностью.
Что можно сделать для профилактики рака яичников
Если говорить о раке яичников, то наша полная неспособность обнаружить его на ранней стадии разочаровывает и беспокоит. Рекомендую обсудить с вашим гинекологом, стоит ли проводить исследование таза, УЗИ влагалища и анализы на опухолевый маркер CA-125.
Оральные контрацептивы (ОК), они же противозачаточные средства, снижают риск рака яичников на 50% и не повышают риск рака груди достаточно значительно, чтобы отказываться от этой защиты. Все носительницы генов BRCA, у которых есть яичники, еще не наступила менопауза и которые не пытаются зачать, должны принимать ОК (если нет противопоказаний), даже если у них есть грудь. За грудью я наблюдать могу, а вот яичники скрыты из виду, и когда в них развивается опухоль, вероятность выживания довольно небольшая.
