Плод и новорожденный
Предположить о внутриутробной ЦМВ-инфекции во время беременности иногда позволяет пренатальное скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) плода. При этом часто обнаруживают многоводие или маловодие, внутриутробную задержку роста плода, микроцефалию, гидроцефалию, гепатоспленомегалию, псевдомекониальную непроходимость кишечника, асцит, гидроторакс и гидроперикард; в более тяжелых случаях - водянку плода. Однако эти УЗИ-признаки неспецифичны и могут встречаться не только при ЦМВ-инфекции, но и при токсоплазмозе, краснухе, сифилисе и других инфекциях, а также при некоторых генетических заболеваниях и нарушениях обмена веществ. В таких ситуациях для дифференциальной диагностики требуется дополнительное обследование.
В качестве пренатальной диагностики внутриутробной ЦМВ-инфекции рекомендуется амниоцентез. Его результаты имеют принципиальное значение, так как при установленной симптомной ЦМВ-инфекции у плода возможно прерывание беременности по медицинским показаниям. В связи с тем что амниоцентез является инвазивной манипуляцией, необходимо сопоставлять его пользу и риск возможных осложнений. Поэтому, согласно общим рекомендациям, амниоцентез желательно проводить при наличии указанных выше УЗ-признаков патологии плода и выявленной у беременной первичной ЦМВ-инфекции или виремии в первой половине беременности. Оптимальным временем для амниоцентеза и обнаружения ЦМВ в амнитической жидкости является 21-23 нед беременности. Это обусловлено рядом обстоятельств:
• до этого срока возможны ложноотрицательные результаты, так как почки инфицированного плода, выделяющие вирус в околоплодные воды, начинают полноценно функционировать только к 20-21-й неделе;
• в большинстве случаев вирус попадает в околоплодные воды через 6-9 нед от момента инфицирования беременной, а для плода наиболее опасно инфицирование до 12 нед беременности.
В то же время в странах, в которых не разрешается прерывать беременность после 20 нед, амниоцентез следует проводить раньше, но при этом учитывать более низкую чувствительность теста.
Для выявления ЦМВ в околоплодных водах применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) или вирусологическое исследование. Оба этих метода являются достаточно информативными, но все же не лишены недостатков: в первом случае высока вероятность гипердиагностики, а во втором - нередко выделить вирус не удается.
Относительно недавно обсуждалась целесообразность пренатальной диагностики (амниоцентеза) всем беременным с первичной ЦМВ-инфекцией. Проблема в том, что внутриутробное инфицирование, которое выявляют почти у 30% обследованных, не означает обязательное развитие осложнений у плода. Таким образом, возникает вопрос, как выявить плодов группы риска развития осложнений, связанных с ЦМВ. В клинической практике обычно их обнаруживают при рутинном УЗИ беременных. Но, как считают некоторые авторы, во многих случаях УЗИ-признаки внутриутробной инфекции появляются уже слишком поздно, чтобы разрешить прерывание беременности. Поэтому с целью раннего выявления данной группы риска при установленном ЦМВ-инфицировании плода они предлагают определять титр вируса в амниотической жидкости количественным методом ПЦР.
Серологический метод считается вспомогательным в диагностике внутриутробной ЦМВ-инфекции и применяется крайне редко. Наличие специфических IgM-антител в образцах пуповинной крови является достоверным признаком инфицирования плода. Но при отрицательных результатах данный метод, обладая низкой чувствительностью (20-75% в зависимости от диагностикумов и срока беременности, так как полноценный иммунитет у плода формируется не ранее 22 нед), не может исключить вероятность внутриутробной ЦМВ-инфекции. К тому же следует учитывать, что осуществить кордоцентез часто бывает технически сложно.
"Золотым стандартом" в диагностике внутриутробной ЦМВ-инфекции у новорожденных является вирусологическое исследование мочи в течение первых 3 нед жизни. Обнаружение методом ПЦР ДНК ЦМВ в крови, моче и спинно-мозговой жидкости новорожденных позволяет с высокой достоверностью диагностировать внутриутробную инфекцию. Определенное диагностическое значение имеет выявление специфических IgM-антител при рождении. Однако этот метод считается менее чувствительным. Кроме того, для дифференциальной диагностики с носительством материнских антител требуется повторное серологическое обследование новорожденного через 4-6 мес.
К сожалению, вирусологические и серологические методы, выполненные позднее 3 нед жизни, не позволяют различить внутриутробную и постнатальную ЦМВ-инфекцию. И тогда в диагностике следует полагаться на клинические симптомы заболевания.