Содержание:

Кто из родителей хоть однажды не слышал от своего ребенка жалобы на боли в животе. И при этом мало кто знает, что делать: насколько срочно нужен врач, давать лекарства или нет, а если давать, то какие?

У меня болит живот!

Боли в животе являются самой распространенной причиной обращения к врачу в детской практике. Заболеваний, в картине которых возникают боли в животе, очень много. Но самое важное - это не пропустить среди них те, которые требуют экстренной хирургической помощи. Достаточно часто в поздней диагностике и развитии осложнений виновны сами родители, которые, занимаясь самолечением, слишком поздно обращаются к врачу. А острая хирургическая патология органов брюшной полости требует своевременной постановки диагноза и проведения оперативного лечения.

Поэтому мы решили рассказать вам о наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

К содержанию

Острый аппендицит

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Является самым распространенным хирургическим заболеванием. Среди детей, оперированных по поводу болей в животе, аппендицит выявляется приблизительно в 60-70 случаях из 100. Основным симптомом острого аппендицита является боль в животе. Причем в начале заболевания у большинства детей боль локализуется в околопупочной области, с последующим ее перемещением в правые отделы живота. Тошнота, рвота - частые, но не обязательные симптомы острого аппендицита, так же как и повышение температуры - температура может повышаться как незначительно, так и достигать высоких цифр - до 39°С. У части детей может быть понос, возникающий в результате усиления сокращения кишечника. При большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта язык может быть покрыт налетом.

При остром аппендиците могут наблюдаться симптомы, зависящие от места расположения червеобразного отростка. Если он расположен в малом тазу, в непосредственной близости от мочевого пузыря, часто отмечают болезненное и учащенное мочеиспускание; при расположении отростка вблизи сигмовидной или прямой кишки могут иметь место частые, болезненные позывы на дефекацию (опорожнение). При расположении отростка под печенью наблюдаются интенсивные боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

К содержанию

Кишечная инвагинация

Под кишечной инвагинацией понимают внедрение одного участка кишки в другой, возникающее в результате нарушения ее перистальтики - процесса последовательных сокращений и расслаблений различных отделов кишки, способствующих продвижению содержимого. Встречается с частотой 2-4 случая на 1000 младенцев, преимущественно у мальчиков. Наиболее часто кишечная инвагинация развивается у детей в возрасте 6-12 месяцев при неправильном введении прикорма, содержащего, как правило, овощные или фруктовые ингредиенты. Клетчатка может вызвать нарушение перистальтики, что и приводит к инвагинации.

Клиническая картина кишечной инвагинации достаточно характерна: на фоне полного здоровья у ребенка появляются резкие, схваткообразные боли в животе. У детей первого года жизни это проявляется выраженным беспокойством, немотивированным криком и плачем, поджиманием ножек к животу. Приступы часто сопровождаются рвотой, подъемом температуры. Стул в начале заболевания может быть обычным, без патологических примесей.

Приступ боли стихает так же неожиданно, как и начался: дети становятся спокойными, играют, появляется аппетит. Через некоторое время вышеописанная картина повторяется. Периодичность болевого синдрома является характерным клиническим проявлением инвагинации. С течением времени внеприступные периоды - "светлые промежутки" становятся короче, а приступы более частыми, выраженными и длительными.

Появление выраженного болевого синдрома объясняется ущемлением внедрившейся кишки. В кишке нарушается кровоснабжение, появляется отек кишечной стенки. Клетки слизистой оболочки начинают продуцировать большое количество слизи, которая, смешиваясь в просвете кишки с проникающими через стенки кровеносных сосудов эритроцитами, приобретает малиново-красный цвет, Этим объясняется появление при инвагинации стула в виде "малинового желе". Иногда просто отмечается примесь крови в каловых массах.

Кишечная инвагинация у детей старше 3 лет возникает на фоне каких-либо органических изменений, вызывающих нарушение моторики. К ним относятся полипы (доброкачественные опухолевидные образования, растущие из стенки кишечника в его просвет) тонкой и толстой кишки, множественные увеличенные лимфоузлы, опухолевидные образования органов брюшной полости и пр. Поэтому при развитии кишечной инвагинации у детей старше 3 лет необходимо комплексное обследование для выявления и ликвидации причины развития данного состояния.

Наличие у ребенка кишечной инвагинации является показанием к хирургическому лечению.

К содержанию

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля является врожденным пороком развития кишечника и представляет собой вырост стенки тонкой кишки конической или цилиндрической формы. Встречается с частотой примерно 2%. Особенностью дивертикула Меккеля является то, что в 90% случаев в строение его стенки включена инородная ткань: клетки, характерные для слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки или ткани поджелудочной железы, Это обстоятельство и определяет проявления заболевания. Инородная ткань продуцирует агрессивные секреты (соляную кислоту, сок поджелудочной железы), которые приводят либо к воспалению дивертикула - дивертикулиту, либо к повреждению стенок с развитием кровотечения. При развитии дивертикулита у ребенка возникает клиническая картина, сходная с таковой при остром аппендиците. Как правило, больного берут на операцию с диагнозом "острый аппендицит", а в ходе операции становится ясна истинная причина боли в животе.

К содержанию

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит - это воспаление тазовой брюшины (тонкой пленки, покрывающей стенки и органы брюшной полости), матки и ее придатков с появлением жидкости в малом тазу. Наиболее часто встречается у девочек от 3 до 9 лет. Заболевания внутренних половых органов выявляются приблизительно у 20 девочек из 100 прооперированных, среди них приблизительно в 30% случаев выявляется пельвиоперитонит. Причиной развития данного заболевания, как правило, является инфекция наружных половых органов, то есть у таких девочек до болей в животе могли отмечаться патологические выделения из половых путей.

Обычно появляются боли в подвздошных областях или над лоном, может быть повышение температуры, тошнота, рвота. У части детей отмечается болезненное и учащенное мочеиспускание. Достаточно постоянным признаком является наличие необычных выделений из влагалища.

Показанием к хирургическому лечению, как и при подозрении на острый аппендицит, является напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие симптомов воспаления брюшины.

К содержанию

В детской больнице

При поступлении ребенка с жалобами на боль в животе в приемном отделении больницы его осматривает хирург. По напряжению мышц передней брюшной стенки, резкой болезненности живота при пальпации (ощупывании) и другим симптомам можно заподозрить острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Ребенку измеряют температуру, проводят общий анализ крови (определяют количество лейкоцитов в крови; их повышенное количество указывает на наличие воспаления). Всем детям с болями в животе проводят пальцевое исследование через прямую кишку, которое необходимо для обследования полости малого таза, исключения абсцессов и пр. Если полностью исключить хирургическую патологию врач не может, то ребенка направляют в хирургическое отделение для наблюдения, дальнейшего обследования и решения тактики лечения. Например, при подозрении на острый аппендицит (но при отсутствии его однозначных признаков) хирург осматривает ребенка каждые 3 часа. Детям до трех лет обязательно проводят осмотр живота во сне, поскольку маленькие больные часто во время осмотра активно напрягают переднюю брюшную стенку. В ходе наблюдения острая хирургическая патология органов брюшной полости либо исключается, либо выявляются показания к оперативному лечению.

Необходимость оперативного вмешательства определяется исключительно хирургом при осмотре ребенка или наблюдении в динамике. Другие неоперативные дополнительные методы обследования имеют второстепенное значение. Самый распространенный метод - это ультразвуковое исследование органов брюшной полости, Но подчас оно не может дать полное представление об истиной причине боли в животе.

К содержанию

Хирургическая тактика

В сомнительных случаях большое значение приобретает лапароскопия - метод, позволяющий с помощью оптического прибора осмотреть брюшную полость, установить диагноз и одновременно выполнить хирургическое вмешательство с помощью специальных инструментов, введенных через небольшие разрезы в передней брюшной стенке. Конечно, лапароскопию проводят в условиях операционной и под общим наркозом. Преимущества лапароскопии несомненны. Во-первых, обзорное исследование всей брюшной полости и малого таза сразу позволяет правильно поставить диагноз. Во-вторых, минимальная травматичность. способствующая быстрой реабилитации больного. В-третьих, значительно снижен риск возникновения спаек (образований в брюшной полости из соединительной ткани) после операции. И последнее, это косметический эффект: три небольших разреза, один из которых производится в области пупка, в последующем практически не заметны на передней брюшной стенке. При лапароскопии становятся очевидны признаки воспаления червеобразного отростка (аппендикса) или тазовой брюшины и органов малого таза (матки, маточных труб).

К содержанию

Острый аппендицит

При выявлении изменений в червеобразном отростке выполняют его удаление - аппендэктомию.

Поздняя диагностика острого аппендицита приводит к развитию осложнений, наиболее грозным из которых является перитонит - воспаление брюшины. При развитии перитонита после аппендэктомии удаляют гнойный выпот и устанавливают дренажи для его последующего оттока. Осложненные формы аппендицита характеризуются более тяжелым течением и высоким риском развития послеоперационных осложнений, которые требуют сложного и длительного лечения, а нередко и повторных операций.

К содержанию

Кишечная инвагинация

Тактика лечения при кишечной инвагинации зависит от продолжительности заболевания и клинической картины. При отсутствии признаков перитонита и прошествии менее чем 6 часов с момента заболевания, основным диагностическим и лечебным методом является пневмоирригоскопия. Это наиболее простой и эффективный способ, заключающийся в продвижении воздуха по толстой кишке и расправлении участка кишки под действием давления. Для этого в толстую кишку с помощью резиновой груши нагнетают воздух, за продвижением которого следят с помощью рентгеновского аппарата. Признаком расправления внедрившегося участка кишки является свободное продвижение воздуха в тонкую кишку. Далее ребенку дают выпить жидкую бариевую взвесь и следят за ее продвижением, делая обзорные рентгенограммы брюшной полости через определенное время. Появление примеси бария в каловых массах является достоверным признаком проходимости желудочно-кишечного тракта.

При позднем поступлении, учитывая высокую вероятность омертвения стенки ущемленной кишки, производят лапароскопическую операцию или лапаротомию открытие брюшной полости). После расправления кишки оценивают состояние ее ущемленной петли. При наличии признаков омертвения производят удаление измененного участка кишки.

У меня болит живот!

К содержанию

Дивертикул Меккеля

Во время операции, при наличии неизмененного червеобразного отростка, в обязательном порядке проводят исследование тонкой кишки для исключения дивертикула Меккеля. При его обнаружении производят удаление участка кишки с дивертикулом.

К содержанию

Пельвиоперитонит

При пельвиоперитоните в ходе лапороскопии проводят удаление выпота из малого таза электроотсосом с последующим посевом выпотной жидкости для определения микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если на фоне пельвиоперитонита развился аппендицит, выполняют аппендэктомию, В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию несколькими препаратами, в обязательном порядке девочек осматривает гинеколог. Как правило, данного комплекса мероприятий достаточно для полного выздоровления.

При исключении острой хирургической патологии органов брюшной полости всегда рекомендуют обследование ребенка для определения характера болей в животе. Обследование можно провести либо в амбулаторном порядке, либо в специализированном, например, гастроэнтерологическом отделении.

В большинстве случаев боли в животе связаны с заболеваними желудочно-кишечного тракта, к которым относятся: гастрит, дуоденит, энтерит, колит - воспаление слизистой желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки (в том числе и вирусного происхождения); дискинезия желчевыводящих путей, обусловленная нарушением процессов сокращения желчевыводящих путей и эвакуации желчи; реактивный панкреатит - воспаление поджелудочной железы, возникающее при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта.

Воспаление мезентериальных лимфоузлов кишечника - (мезаденит), как правило, сопровождается болями в животе. Наиболее часто встречается неспецифический мезаденит (причина которого не определена), возникший после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Глистные инвазии (лямблиоз, амебиаз, аскаридоз и т.д.) также проявляются болями в животе.

Дети с подобной патологией должны наблюдаться у гастроэнтерологов и получать комплексное лечение. Как правило, в стационаре необходимо выполнить хотя бы диагностический минимум: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, для девочек - ультразвуковое исследование малого таза, общий анализ мочи, общий анализ крови. Данные заболевания выявляются на УЗИ органов брюшной полости и при эндоскопическом исследовании (в ходе этого исследования различные отделы желудочно-кишечного тракта осматривают с помощью оптических аппаратов, вводимых через рот) верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если выявлены какие-либо изменения в почках и мочевом пузыре, то ребенок должен быть обязательно осмотрен нефрологом и урологом.

Таким образом, тактика лечения, объем операции и исход заболеваний органов брюшной полости напрямую зависят от сроков обращения к врачу. Несвоевременное обращение или отказ от лечения могут привести к тяжелейшим осложнениям и даже смерти ребенка. Следует помнить, что только врач может оценить симптомы заболевания, тяжесть состояния ребенка и определить показания к тому или иному виду лечения.

Внимание!

Родителей должна насторожить любая боль в животе, длящаяся более часа или возобновляющаяся через какие-то промежутки времени. Дети, как правило, не могут указать точное место боли и чаще показывают на область пупка. При сильной боли появляется бледность кожных покровов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки.

Часто боли в животе наблюдаются у детей, страдающих какой-либо гастроэнтерологической патологией (нехирургические заболевания органов пищеварения). Как правило, такие боли редко бывают продолжительными и исчезают после опорожнения кишечника, приема ферментных препаратов или спазмолитиков. Для родителей многих маленьких пациентов подобные боли становятся привычными. Но бывают ситуации, когда за маской "привычной боли в животе" скрывается острая хирургическая патология органов брюшной полости. Во избежание эксцессов необходимо запомнить два основных правила.

  • До осмотра врачом не рекомендуется давать ребенку какие-либо обезболивающие лекарства - анальгетики, поскольку они могут изменить клинические проявления: боль ослабевает, но продолжает развиваться воспаление. Облегчить состояние малыша можно, дав ему в возрастной дозировке средство, устраняющее спазм гладкой мускулатуры кишечника, например, НО-ШПУ (детям до 6 лет 0,01-0,02 г 1/4 таблетки, детям 6-12 лет - 0,02 г 1/2 таблетки). Кормить малыша до разрешения ситуации не следует.
  • Если данное средство в течение часа не привело к исчезновению болевого синдрома, ребенка необходимо проконсультировать у врача. Лучше вызвать на дом детскую "неотложку" или "скорую помощь". В этом случае велика вероятность, что малыша сразу госпитализируют в стационар соответствующего профиля. Если вы решили сами отвезти ребенка в клинику, то выбирайте стационар
Юлия Аверьянова
Детский хирург отделения хирургии
Российской детской клинической больницы, канд. мед. наук
Кирилл Васильев
Доцент кафедры хирургических болезней детского возраста
Российского государственного медицинского университета,
канд. мед. наук